Профілактика цукрового діабету 2 - організаційні інструменти
Автори
Кожан Наталія Євгенівна, к.м.н., Заслужений лікар України
<kozhan56@gmail.com>
Рогожин Борис Анатолійович, к. м.н. Харків
<rogozin956@meta.ua>
<kozhan56@gmail.com>
Рогожин Борис Анатолійович, к. м.н. Харків
<rogozin956@meta.ua>
Організація: Українська діабетична Федерація/Ukrainian Diabetic Federation
Ключові слова: цукровий діабет другого типу, профілактика, міжсекторальна співпраця.
Ключові слова: цукровий діабет другого типу, профілактика, міжсекторальна співпраця.
Профілактика Цукрового діабету 2 для України має велике практичне значення. Попередження захворюваності та його ускладнень вимагає нових організаційних підходів. Доведено, що міжсекторальна співпраця, яка спроможна об'єднати державний та приватний сектор охорони здоров'я та інститути громадського суспільства, спроможна підвищити ефективність і доступність профілактичних заходів.
Вступ
Цукровий діабет (ЦД) у всіх його формах – це проблема глобального рівня, яка є тяжким людським та соціально-економічним тягарем для будь-якої країни світу, незалежно від рівня її економічного розвитку та доходів населення. Прогнозують, що до 2030 р. кількість хворих на діабет збільшиться до 552 млн (9,9 % або один хворий на цукровий діабет на 10 здорових дорослих), а до 2035 р. – до 592 млн (10,1 %) [3, 4]. За даними Міжнародної діабетичної федерації, є ще додатково 50% від загальної кількості випадків ЦД - до 183 млн осіб, які вже хворі, проте діагноз їм ще не встановлено.
Цукровий діабет 2-го типу (ЦД2) – це порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю. Зростання захворюваності дає змогу говорити про епідемію цукрового діабету.
Цукровий діабет 2-го типу (ЦД2) – це порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю. Зростання захворюваності дає змогу говорити про епідемію цукрового діабету.
Щорічно в світі реєструють 3 млн смертей, зумовлених цукровим діабетом. Тобто кожні 10 секунд помирає один хворий на цукровий діабет [2, 3]. Його поширеність займає до 90% в загальній кількості випадків ЦД. Визначають, що загальна кількість пацієнтів із ЦД і тих хто має порушення толерантності до глюкози та функції підшлункової залози може становити 10 – 12% в глобальній популяції.
За даними, наведеними в Атласі «Цукровий діабет в Україні» [4], поширеність цукрового діабету серед населення України у 2017 році складала 3,0% (42584542- чисельність населення України, хворих на цукровий діабет – 1270929 осіб). Дані наведені без урахування хворих на цукровий діабет на окупованих територіях Донецької, Луганської областей та АР Крим.
Для України в теперішній час додався ще один фактор ризику ЦД – війна і постійний стан стресу, який вона викликала
Викладене доводить наявність сталої тенденції зростання захворюваності на ЦД2 серед населення України вже зараз і у найближчий час. Що дозволяє констатувати те, що питання профілактики ЦД стає важливим чинником впливу як на стан здоров'я населення, так і на діяльність національної системи охорони здоров'я і сфери охорони здоров'я в цілому. Що обумовлює актуальність дослідження організаційних засад надання профілактичної допомоги хворим на ЦД2 в Україні.
Мета дослідження: визначити організаційні засади та завдання системи охорони здоров'я України щодо надання профілактичної допомоги населенню та хворим на ЦД 2.
Матеріали і методи: матеріалами дослідження стали дані відкритих джерел, нормативні законодавчі акти і директивні документи національної системи охорони здоров'я та власні польові дослідження.
Методами дослідження були: системний підхід і системний аналіз, бібліосемантичний метод і порівняльний аналіз, метод спостереження.
Матеріали і методи: матеріалами дослідження стали дані відкритих джерел, нормативні законодавчі акти і директивні документи національної системи охорони здоров'я та власні польові дослідження.
Методами дослідження були: системний підхід і системний аналіз, бібліосемантичний метод і порівняльний аналіз, метод спостереження.
Результати дослідження та їх обговорення
Станом на липень 2023 року, в Україні головним чинником, який визначає організаційні засади надання медичної допомоги населенню в разі порушень вуглеводного обміну, є Уніфікований клінічний протокол з надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу (далі УКП ЦД2). Його було затверджено Наказом МОЗ України від 21.12.2012 № 1118. Про чинний статус свідчить наявність його у базі Державного експертного Центру МОЗ України [5].
З метою імплементації УКП ЦД2 у практику національної охорони здоров'я, Наказ № 1118 доручав керівникам органів управління державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що підпорядковані Міністерству охорони здоров'я України, забезпечити розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів), упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
В Паспортній частині УКП ЦД2 (A.1 8) визначена його мета: «Покращення організації та якості медичної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу та особам з високим ризиком його розвитку. Зниження захворюваності, інвалідизації та смертності пацієнтів з ЦД 2 типу».
Тобто, завдання щодо профілактики є важливою складовою УКП ЦД2. Зокрема в документі наявні окремі частини присвячені саме для питань профілактики і своєчасної діагностики ЦД2 та його хронічних і гострих ускладнень і вимог щодо диспансеризації цієї групи хворих на Первинному (Частина А2) і Вторинному (частина А3) організаційних рівнях системи охорони здоров'я.
УКП ЦД2 визначає організаційні рівні надання допомоги хворим на ЦД2: первинний і вторинний рівень. Спрямування хворого до третинного рівня відбувається за наявністю ускладнень та неспроможності забезпечити вказані у УКП ЦД2 дослідження чи методи лікування на первинному або вторинному рівнях.
Дослідження змісту УКП ЦД2 доводить, що головним інструментом організації впровадження його положень у практику діяльності закладів охорони здоров'я є наявність локальних протоколів медичної допомоги та клінічного маршруту пацієнта з ЦД 2. Що вказує на те, що УКП ЦД2 спрямований саме на те, що до його виконання буде залучена суто спеціалізована медична система. Так, УКП ЦД2 вимагає від закладів Первинного і Вторинного рівнів забезпечити здійснення всього запропонованого комплексу діагностичних і лікувальних заходів у цілодобовому режимі і в повному обсязі. Метою якого є попередження виникнення (первинна профілактика) та своєчасне виявлення патологічного стану, попередження його ускладнень (вторинна профілактика).
Порівняльний аналіз частин УКП ЦД2 доводить, що лікувальні заходи виписані послідовно і ґрунтовно. Вони містять відомості щодо необхідних ресурсів для надання медичної допомоги та методичні рекомендації щодо безпосередньо надання лікувальної допомоги.
З метою імплементації УКП ЦД2 у практику національної охорони здоров'я, Наказ № 1118 доручав керівникам органів управління державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що підпорядковані Міністерству охорони здоров'я України, забезпечити розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів), упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
В Паспортній частині УКП ЦД2 (A.1 8) визначена його мета: «Покращення організації та якості медичної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу та особам з високим ризиком його розвитку. Зниження захворюваності, інвалідизації та смертності пацієнтів з ЦД 2 типу».
Тобто, завдання щодо профілактики є важливою складовою УКП ЦД2. Зокрема в документі наявні окремі частини присвячені саме для питань профілактики і своєчасної діагностики ЦД2 та його хронічних і гострих ускладнень і вимог щодо диспансеризації цієї групи хворих на Первинному (Частина А2) і Вторинному (частина А3) організаційних рівнях системи охорони здоров'я.
УКП ЦД2 визначає організаційні рівні надання допомоги хворим на ЦД2: первинний і вторинний рівень. Спрямування хворого до третинного рівня відбувається за наявністю ускладнень та неспроможності забезпечити вказані у УКП ЦД2 дослідження чи методи лікування на первинному або вторинному рівнях.
Дослідження змісту УКП ЦД2 доводить, що головним інструментом організації впровадження його положень у практику діяльності закладів охорони здоров'я є наявність локальних протоколів медичної допомоги та клінічного маршруту пацієнта з ЦД 2. Що вказує на те, що УКП ЦД2 спрямований саме на те, що до його виконання буде залучена суто спеціалізована медична система. Так, УКП ЦД2 вимагає від закладів Первинного і Вторинного рівнів забезпечити здійснення всього запропонованого комплексу діагностичних і лікувальних заходів у цілодобовому режимі і в повному обсязі. Метою якого є попередження виникнення (первинна профілактика) та своєчасне виявлення патологічного стану, попередження його ускладнень (вторинна профілактика).
Порівняльний аналіз частин УКП ЦД2 доводить, що лікувальні заходи виписані послідовно і ґрунтовно. Вони містять відомості щодо необхідних ресурсів для надання медичної допомоги та методичні рекомендації щодо безпосередньо надання лікувальної допомоги.
Проте, зміст профілактичних заходів, як на первинному так і вторинному рівнях, віднесено до розділів «Бажано». Зокрема, безпосередньо до цієї категорії заходів на первинному рівні віднесено: «Проведення масових профілактичних заходів щодо дотримання здорового способу життя та попередження факторів ризику ЦД 2 типу», рекомендація «Забезпечити щорічне проходження навчальних циклів з питань удосконалення самоконтролю свого стану (Додаток 5 Вимоги до програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання), надання інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) та здійснювати подальшу підтримку пацієнта. Також це стосується і важливих діагностичних заходів: «4. Визначити показник HbA1c., 5. Провести пероральний глюкозо-толерантний тест (через 2 години після прийому 75 г глюкози).
Є «бажана» рекомендація, яка стосується співпраці закладів первинного та вторинного рівнів з отримання спеціалізованої психотерапевтичної або психологічної допомоги: «7. Направити пацієнта з вперше виявленим ЦД 2 типу до консультаційно-діагностичного кабінету психологічної допомоги людям з ЦД 2 типу (Школи діабету) для проведення групових навчань самоконтролю захворювання». До цієї ж групи заходів включено складну роботу із взаємодією із громадськими організаціями: «8. Залучати пацієнтів з ЦД 2 типу, які мають досвід ефективного контролю власного захворювання, до сприяння у роботі місцевої групи спеціалістів з надання спеціалізованої допомоги іншим пацієнтам (у співпраці з локальними, регіональними чи національними асоціаціями людей з ЦД)» та «9. Надавати інформацію пацієнтам про діабетичні асоціації та їхні контактні дані».
До переліку необов'язкових «бажаних» заходів включено інформаційний супровід надання профілактичної допомоги: «10. Забезпечити пацієнтів з ЦД 2 типу «Інформаційним листом для пацієнта з цукровим діабетом» (Додаток 2 «Інформаційний лист для пацієнта з цукровим діабетом 2 типу»). До цього також можна віднести і зворотній зв'язок з пацієнтом, який також є «бажаним»: «11. В інтервалах між візитами пацієнта підтримувати та контактувати з ним по телефону».
Є «бажана» рекомендація, яка стосується співпраці закладів первинного та вторинного рівнів з отримання спеціалізованої психотерапевтичної або психологічної допомоги: «7. Направити пацієнта з вперше виявленим ЦД 2 типу до консультаційно-діагностичного кабінету психологічної допомоги людям з ЦД 2 типу (Школи діабету) для проведення групових навчань самоконтролю захворювання». До цієї ж групи заходів включено складну роботу із взаємодією із громадськими організаціями: «8. Залучати пацієнтів з ЦД 2 типу, які мають досвід ефективного контролю власного захворювання, до сприяння у роботі місцевої групи спеціалістів з надання спеціалізованої допомоги іншим пацієнтам (у співпраці з локальними, регіональними чи національними асоціаціями людей з ЦД)» та «9. Надавати інформацію пацієнтам про діабетичні асоціації та їхні контактні дані».
До переліку необов'язкових «бажаних» заходів включено інформаційний супровід надання профілактичної допомоги: «10. Забезпечити пацієнтів з ЦД 2 типу «Інформаційним листом для пацієнта з цукровим діабетом» (Додаток 2 «Інформаційний лист для пацієнта з цукровим діабетом 2 типу»). До цього також можна віднести і зворотній зв'язок з пацієнтом, який також є «бажаним»: «11. В інтервалах між візитами пацієнта підтримувати та контактувати з ним по телефону».
Викладене доводить, що відповідно УКП ЦД2 первинна і вторинна профілактика ЦД2 в першу чергу покладена на Первинний рівень медичної допомоги. Проте саме профілактична робота, що спрямована на попередження розвитку захворювання, своєчасну діагностику та попередження ускладнень, віднесена до групи необов'язкових – «бажаних» заходів.
Розгляд змісту цих пунктів УКП ЦД2 доводить, що вони потребують від медичного персоналу закладів всіх організаційних рівнів значних зусиль, відповідної підготовки, ресурсного забезпечення та науково-методичного супроводу. Відповідно, можна констатувати, що їх здійснення в наявних умовах функціонування первинного організаційного рівня медичної допомоги неможливо. Так, лікар загальної практики - сімейний лікар - має на рік 250 робочих днів. При нормативі 12 хвилин на пацієнта при амбулаторному прийомі він спроможний здійснити за робочий день 25 прийомів. Відповідно, це становить 6250 прийомів на рік. Якщо він має 2000 контрактів, то відповідно, в середньому на 1 контракт прийдеться 3,1 візитів на рік. Тобто, заклад первинного рівня за таких умов спроможний забезпечити тільки реагування на поточну захворюваність. На профілактику і тим більше активну виявлення та роботу з групами ризику у лікарів просто немає часу.
Дієва профілактика неможлива без мотивації та стимулювання медичних працівників первинної ланки. Для активного залучення їх до системної робити з профілактики НІЗ, в тому числі цукровго діабету, необхідно внести до пакету гарантованих послуг профілактичні заходи (терапевичне навчання пацієнтів [6], просвіта населення, медична грамотність, скринінги), пердбачивши відповідне фінансуання задля оплати праці причетних.
Зважаючи на велике навантаження на сімейних лікарів та неможливість надавати послуги з профілактики діабету в повному обсязі, необхідно звернути увагу на ще одну категорію медичних працівників – середній медичний персонал.
Медична сестра [14], знаючи середовище пацієнта та біологічні фактори ризику розвитку цукрового діабету (ожиріння, гіподинамія, стреси, спадковість, шкідливі звички, ішемічна хвороба серця та артеріальна гіпертензія, вірусні сезонні інфекції, краснуха, епідемічний паротит, інфекційний мононуклеоз, наявність антитіл до антигенів підшлункової залози, гепатит), є важливою ланкою профілактичної медицини. Вона пропагує ідеологію збереження здоров`я; вчить пацієнтів приймати нестандартні та самостійні рішення на користь здоров`я, передбачати ризик та руйнівні наслідки. Важливу роль відіграють медичні сестри у проведенні занять в школах по контролю за цукровим діабетом.
Таким чином, доцільно розглянути ще інші організаційні інструменти надання профілактичної допомоги при ЦД2, які виходять за межі суто системи охорони здоров'я. Про що, зокрема, вже є певна вказівка у УКП ЦД2: щодо взаємодії з громадськими об'єднаннями: у приведеному вище пп. «8. Залучати пацієнтів з ЦД 2 типу, які мають досвід ефективного контролю власного захворювання, до сприяння у роботі місцевої групи спеціалістів з надання спеціалізованої допомоги іншим пацієнтам (у співпраці з локальними, регіональними чи національними асоціаціями людей з ЦД)» та «9. Надавати інформацію пацієнтам про діабетичні асоціації та їхні контактні дані».
Таким чином, співпраця медичного корпоративного сектору (медичними закладами та лікарями) із інститутами громадського суспільства (громадськими об'єднаннями пацієнтів і лікарів) виступає як необхідний чинник надання профілактичної допомоги взагалі і, зокрема, хворим на ЦД2
Розглядаючи професійну медичну (корпоративну) складову потрібно також виділити можливості державного сектору – ресурсного забезпечення діяльності медичних установ і спроможності Програми медичних гарантій (ПМГ). Поки що, на теперішній час, вони такі як є – спроможні забезпечити тільки таку первинну допомогу, яка наявна. Зміни у сторону поширення спектру послуг та їх доступності можливі тільки при умові перегляду ПМГ і ,зокрема, у частині ресурсного забезпечення первинної допомоги. Наприклад: перегляду фінансування первинної допомоги в бік її значного збільшення і відповідного збільшення ресурсного забезпечення кадрами та технічними засобами. Тому, поки такого не здійснено, доцільно розглянути співпрацю з приватним сектором охорони здоров'я.
В цій частині завданням в напрямі профілактичної допомоги є отримання медичних послуг від приватного сектора, які б були синхронізовані із медичним маршрутом пацієнта, який обумовлює саме УКП ЦД2. Така синхронізація є інструментом гарантування якості та ефективності надання медичної допомоги в форматі складного медичного маршруту пацієнта з ЦД2.
Це можна визначити і стосовно заходів вторинної профілактики. Так, обмежені можливості комунальних медичних установ щодо фізичної доступності досліджень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), проведення КТ і МРТ досліджень можуть бути компенсовані залученням приватних медичних закладів.
В цій частині завданням в напрямі профілактичної допомоги є отримання медичних послуг від приватного сектора, які б були синхронізовані із медичним маршрутом пацієнта, який обумовлює саме УКП ЦД2. Така синхронізація є інструментом гарантування якості та ефективності надання медичної допомоги в форматі складного медичного маршруту пацієнта з ЦД2.
Це можна визначити і стосовно заходів вторинної профілактики. Так, обмежені можливості комунальних медичних установ щодо фізичної доступності досліджень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), проведення КТ і МРТ досліджень можуть бути компенсовані залученням приватних медичних закладів.
Складне технологічне завдання із створення комп'ютерної системи для формування бази даних (пацієнтів з ЦД 2 типу та супутньою патологією), проведення оцінки ризиків ЦД 2 типу, проведення постійного моніторингу пацієнтів з ускладненнями ЦД 2 типу також є проблематичним для комунальних установ первинного рівня: центрів та амбулаторій сімейної медицини. В цьому доцільно розглянути співпрацю між комунальним сектором охорони здоров'я, приватними медичними установами та громадськими організаціями, що діють в сфері охорони здоров'я. Саме громадські організації можуть стати ініціаторами такої співпраці. Зокрема, спроби створення міжнародних медичних кластерів, які вже відбуваються доводять можливості таких підходів.
[Звіт онлайн-вебінару 25.07 – Роль медичних кластерів у розвитку екосистеми охорони здоровʼя (реабілітації) https://www.clusters.org.ua/blog-single/zvit-vebinar-25-07-health-clusters/ ]
[Звіт онлайн-вебінару 25.07 – Роль медичних кластерів у розвитку екосистеми охорони здоровʼя (реабілітації) https://www.clusters.org.ua/blog-single/zvit-vebinar-25-07-health-clusters/ ]
Крім того, визначений у якості «бажаного» інформаційний супровід: видання навчальних та методичних матеріалів (друкованих, аудіо, відео), їх розміщення в Інтернет-просторі щодо профілактики самого захворювання та попередження його ускладнень також може бути реалізовано тільки у форматі міжсекторальної співпраці. Тому що самі по собі жодний з вказаних секторів сфери охорони здоров'я не спроможний створити такі продукти та впровадити їх у практику користування в форматі багатомільйонної аудиторії групи ризику та хворих на ЦД2.
Зі змісту УКП ЦД2 слідує, що просвітницькі технології є інструментами як первинної так і вторинної профілактики ЦД2. Це зокрема, стосується «бажаних вимог» щодо створення «Школи діабету».
Вітчизняна охорона здоров'я має певні приклади таких «шкіл»: для дітей як комунальні установи, при медичних закладах спеціалізованої допомоги, в санаторних установах, які мають відповідні програми санаторно-курортного лікування. Проте масове навчання потребує іншої якості та більших масштабів охоплення. В ідеалі – такі «школи» спроможні стати інструментом зворотного зв'язку між провайдерами медичних послуг, державними інститутами влади та сектором громадських організацій щодо якості та ефективності медичної допомоги у всіх її аспектах: фізичної доступності, медичної, економічної та соціальної ефективності як лікувальної допомоги, так і у першу чергу – профілактики захворювання.
Висновки
1
Цукровий діабет 2 типу є надзвичайно поширеним захворюванням, з важким перебігом та ускладненнями, що формує велике навантаження на системи охорони здоров'я.
2
Для України погроза поширення захворюваності обумовлена фактором стресу як наслідком військовий дій.
3
Профілактика ЦД 2 є ефективним чинником зниження захворюваності, сприяє своєчасному виявленню хвороби та попереджує завчасні ускладнення.
4
Поширеність захворювання обумовлює необхідність здійснення системи масових заходів з первинної та вторинної профілактики.
5
Складність та великі обсяги профілактичної роботи вимагають міжсекторальної співпраці в цьому напрямі: держави, комунального та приватного секторів охорони здоров'я і інститутів громадського суспільства.
6
Затверджений МОЗ України УКП ЦД2 може бути програмним документом щодо організації профілактичної допомоги з ЦД2 за участю міжсекторальної співпраці в сфері охорони здоров'я.
Подальші дослідження в цьому напрямі полягають у дослідженні мотиваційних факторів суб'єктів міжсекторальної співпраці щодо їх участі в профілактичній допомозі хворим на ЦД2.
Література
- Analysis of the treatment system and calculation of economic losses from diabetes in Ukraine. Association of research and development pharmaceutical manufacturers (APRaD) : Kyiv School of Economics (KSE 2020 – 30 с. https://kse.ua/wp-content/uploads/2020/10/TSukroviy-diabet-v-Ukrayini_Ekonomichniy-analiz.pdf)
- IDF Diabetes Atlas – 7 th Edition, 2016: [Еleсtronic resourse]. – Mode access :http://www.diabetesatlas.org/#sthash.keNV3Uj4. Dpbs
- [3] Бездетко П. А. Эпидемиология и частота сахарного диабета и диабетической ретинопатии / П. А. Бездетко, Е. В. Горбачева // Международный эндокринологический журнал. – 2006. – Т. 4, № 6. – С. 37–45. ].
- Атлас «Цукровий діабет в Україні»
https://issuu.com/annapasichnichenko/docs/block_atlas_prew - Наказом МОЗ України від 21.12.2012 № 1118. Про чинний статус свідчить наявність його у базі Державного експертного Центру МОЗ України (Завантажено: 25.01.2021 08:41:31) https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2012_1118ykpmd.pdf
- Anne Lacroix; Jean-Philippe Assal Therapeutic Education of Patients - New Approaches to Chronic Illness ISBN 13: 9782224028046 https://www.abebooks.com/9782224028046/Therapeutic-Education-Patients-New-Approaches-2224028040/plp
- Therapeutic patient education: continuing education programmes for health care providers in the field of prevention of chronic diseases: report of a WHO working group ISBN 92 890 1298 6 EUR/ICP/QCPH 01 01 03 Rev.2 1998 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/108151/9789289012980-ng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Постанова КМ України «Про внесення змін до деяких постанов Кабінету Міністрів України щодо реімбурсації медичних виробів за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення від 30 червня 2023 р. № 653». https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2012_1118ykpmd.pdf ]
- Наказ МОЗ України від 06.02.2018 № 178/24 Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надання первинної медичної допомоги https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0215-18#Text
- Наказ МОЗ України від 03.05.2023N 828 Про утворення робочої групи з питань погодження пропозицій щодо визначення спроможної мережі закладів охорони здоров'я та проектів планів розвитку госпітальних округів https://thepharma.media/law-database/3968-nakaz-moz-ukrayini-vid-03052023-828
- Аналіз результатів впровадження уніфікованого клінічного протоколу з ведення цукрового діабету 2 типу за індикаторами якості у закладах Київської області / В.І. Ткаченко // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2014. — № 7. — С. 22-27]
- Quality of Care of Patients with Type 2 Diabetes in Eight Europian Countries. Findings from the Guideline Adherence to Enhance Care (GUIDANCE) study [Текст] / Margaret A. Stone, Guillaume Charpetier, Kris Doggen, Oliver Kuss, Ulf Lindblad, Christiane Kellner, John Nolan, Agnieszka Pazderska, Guy Rutten, Marina Trento, Medsci Bpsychol, Kamlesh Khunti // Diabetes Care April 29, 2013. http://www.care.diabetesjournals.org
- Організація надання медичної допомоги дитячому населенню при цукровому діабеті в Україні. K.V. Pocheniuk. Том 19 № 4 (2019): Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії
https://visnyk-umsa.com.ua/index.php/journal/article/view/173] - Особливості функціонування «школи діабетика» на базі ендокринологічного відділення КЗ ТОР «Тернопільська університетська лікарня», Медсестринство, 2012, №4.- С.15-18 https://core.ac.uk/download/pdf/276628604.pdf
Ви можете допомогти
Підтримати
© УДФ 2023