З моменту появи безперервного моніторингу глюкози (CGM) пацієнти з цукровим діабетом 1 типу задаються фундаментальним питанням. "Якими мають бути мої цілі щодо рівня цукру в крові?" Це, здавалося б, просте запитання має багато нюансів і, як не дивно, не має однозначної відповіді. Але лікарі-діабетологи згодні з тим, що утримувати загальний середній рівень глюкози, тобто A1C, на рівні <7% - це те, з чого варто почати.
Але чи має значення, як ви досягаєте цього середнього рівня глюкози і скільки часу перебуваєте в різних глікемічних діапазонах? Саме над цими питаннями зараз борються експерти, і це підводить до дебатів про час у цільовому діапазоні (TIR) проти часу у вузькому цільовому діапазоні (TITR).
Хоча дебати навколо TIR тривають вже більше десяти років, цей термін дійсно став повсякденним словосполученням у діабетичній спільноті у 2019 році. Того року Конгрес з передових технологій та лікування діабету (ATTD) опублікував переглянуті рекомендації щодо глікемічних цілей CGM, узгоджені глобальною групою експертів з технологій.
Перед групою було поставлено багато важливих завдань, починаючи з того, що саме означає TIR. Група зупинилася на визначенні TIR як часу перебування в діапазоні глюкози 70-180 мг/дл (3,9 – 7,8 ммоль/л). Цей діапазон був встановлений з урахуванням:
1) нижнього порогу 70 мг/дл, нижче якого відбувається секреція контрінсулярних гормонів;
2) верхнього порогу 180 мг/дл, вище якого постпрандіальний рівень глюкози не повинен досягати піку;
3) того, що може бути реально досягнуто в якості мети для людей з діабетом, враховуючи найсучасніші технології, доступні на той час.
Наступним завданням було визначення цільових показників для кожного діапазону глюкози, причому рекомендації зупинилися на тому, що для більшості пацієнтів цільовим показником є TIR >70%, а час перебування нижче діапазону <4%.
Хоча дебати навколо TIR тривають вже більше десяти років, цей термін дійсно став повсякденним словосполученням у діабетичній спільноті у 2019 році. Того року Конгрес з передових технологій та лікування діабету (ATTD) опублікував переглянуті рекомендації щодо глікемічних цілей CGM, узгоджені глобальною групою експертів з технологій.
Перед групою було поставлено багато важливих завдань, починаючи з того, що саме означає TIR. Група зупинилася на визначенні TIR як часу перебування в діапазоні глюкози 70-180 мг/дл (3,9 – 7,8 ммоль/л). Цей діапазон був встановлений з урахуванням:
1) нижнього порогу 70 мг/дл, нижче якого відбувається секреція контрінсулярних гормонів;
2) верхнього порогу 180 мг/дл, вище якого постпрандіальний рівень глюкози не повинен досягати піку;
3) того, що може бути реально досягнуто в якості мети для людей з діабетом, враховуючи найсучасніші технології, доступні на той час.
Наступним завданням було визначення цільових показників для кожного діапазону глюкози, причому рекомендації зупинилися на тому, що для більшості пацієнтів цільовим показником є TIR >70%, а час перебування нижче діапазону <4%.
Ці цілі були обрані, оскільки на той час вважалося, що вони можуть бути розумно досягнуті за допомогою гібридних систем з замкнутим циклом (HCL). Гібридні системи з замкнутим циклом дозволили посилити глікемічний контроль і знизити ризик гіпоглікемії. Ці цільові рекомендації були додатково підкріплені даними про зв'язок між TIR і прогресуванням ускладнень діабету. В одному з досліджень, використовуючи 7-бальні профілі глюкози крові з набору даних дослідження Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), показали, що ризик розвитку ретинопатії та мікроальбумінурії зростає на 64% і 40% відповідно на кожні 10% зниження рівня TIR (про це ми окремо писали в статті). Подібні зв'язки між ретинопатією і TIR були виявлені при цукровому діабеті 2 типу в іншому дослідженні, яке продемонструвало, що вищий рівень TIR асоціюється зі зниженням частоти ретинопатії.
Щоб прийняти TIR, потрібно було встановити зв’язок між TIR і A1C. В одному з досліджень було проаналізовавно дані 545 дорослих з ЦД і показано, що TIR 70% відповідає A1C ~7%, а кожні 10% збільшення TIR знижують A1C на 0,6%. Дослідники в мета-аналізі 18 досліджень підтвердили, що кожні 10% збільшення TIR знижують A1C на 0,8%. Це встановило зв’язок між TIR і A1C, і TIR став новим стандартом.
З моменту публікації настанови ATTD минуло ∼5 років. Історично склалося так, що у світі лікування ЦД цей час був би миттю без особливих змін. Однак з того часу технології стрімко розвинулися, і з'явилося багато нових систем CGM та HCL, які пропонують покращення практично у всіх сферах HCL-терапії. Саме на цьому тлі експерти починають задаватись питаннями: "Чи можна досягти більшого, ніж 3,9 – 7,8 ммоль/л? Чи настав час посилити контроль?".
З цією метою було проведено дослідження, в якому вивчали час у вузькому цільовому діапазоні (TITR) та його зв’язок з TIR, щоб визначити нові цільові показники лікування ЦД. Дослідники проаналізували анонімні дані 13 461 користувача системи MM780G HCL з ЦД1. Серед них було 3 762 особи віком до 15 років і 9 699 осіб старше 15 років.
Використання системи HCL привело до збільшення TITR на ∼12% в обох групах (близько 2,5 год на добу). Також було відзначено схоже збільшення TIR, тоді як час у діапазоні 140-180 мг/дл залишався стабільним (∼22% до ∼25%).
Важливим висновком стало те, що TITR корелює з A1C: TITR ∼45%, ∼50%, і ∼55% відповідають A1C <7,0%, <6,8%, і <6,5% відповідно. Це означає, що досягнення TITR ∼45% відповідає A1C <7%.
Чи можна вважати 45% новим 70%? Це питання потребує подальших досліджень.
З цією метою було проведено дослідження, в якому вивчали час у вузькому цільовому діапазоні (TITR) та його зв’язок з TIR, щоб визначити нові цільові показники лікування ЦД. Дослідники проаналізували анонімні дані 13 461 користувача системи MM780G HCL з ЦД1. Серед них було 3 762 особи віком до 15 років і 9 699 осіб старше 15 років.
Використання системи HCL привело до збільшення TITR на ∼12% в обох групах (близько 2,5 год на добу). Також було відзначено схоже збільшення TIR, тоді як час у діапазоні 140-180 мг/дл залишався стабільним (∼22% до ∼25%).
Важливим висновком стало те, що TITR корелює з A1C: TITR ∼45%, ∼50%, і ∼55% відповідають A1C <7,0%, <6,8%, і <6,5% відповідно. Це означає, що досягнення TITR ∼45% відповідає A1C <7%.
Чи можна вважати 45% новим 70%? Це питання потребує подальших досліджень.
Добре, можна визначити цільові показники TITR, але чи буде корисною рекомендація пацієнтам прагнути до цієї мети?
Дослідники зазначають наступне:
«Поточне дослідження не може відповісти на це питання, оскільки воно не було інтервенційним дослідженням, в якому пацієнтам не давали інструкцій щодо досягнення цієї мети. Ми занепокоєні тим, що у разі досягнення цієї мети, результатом буде збільшення гіпоглікемії. Ми хочемо бути дуже чіткими в цьому питанні. У поточному дослідженні пацієнти були задокументовані як такі, що мали певний рівень TIТR, але він був досягнутий при дотриманні стандартів лікування - ймовірно, на основі поточних рекомендацій щодо TIR. Тому ми не можемо припустити, якою була б частота гіпоглікемії, якби пацієнтам було сказано прагнути до рівня глюкози <140 мг/дл. Існує обґрунтоване занепокоєння, що це призведе до більшої кількості корегуючих болюсів, введення "фальшивих вуглеводів" і загалом до більш агресивного дозування інсуліну, що може спричинити гіпоглікемію. Поширеним фенотипом пацієнта з ЦД є пацієнт, який прагне до ідеального глікемічного контролю і, як наслідок, постійно відчуває гіпоглікемію. Це одні з найскладніших пацієнтів для лікування, і вони часто викликають найбільше занепокоєння у лікарів. Як медична спільнота, ми повинні бути обережними, щоб не посилити страх перед гіперглікемією, переосмислюючи, що таке гіперглікемія для наших пацієнтів».
Деякі нещодавні публікації пролили світло на те, наскільки значущою є метрика TITR. Було проаналізовано дані СGM, зібрані в 9 дослідженнях з використанням датчиків Dexcom, в яких брали участь 912 пацієнтів з ЦД1. Вони виявили, що TIR і TITR високо корелюють, що свідчить про те, що для будь-якого показника TIR можна передбачити TITR з високим ступенем точності. Оскільки ці два показники мають високу кореляцію, в кінцевому підсумку може бути дуже важко визначити, який з них прогнозує ускладнення краще, ніж інший.
«Загалом, тут, безумовно, є хороші новини. Технологічний прогрес дає можливість досягти рівня глюкози, близького до еуглікемії. Однак це створює новий вимір тривоги, пов'язаний з постійною пильністю, необхідною для підтримання суворого глікемічного контролю, з усіма пов'язаними з цим емоційними та психологічними проблемами. Балансування між прагненням до жорсткого глікемічного контролю та якістю життя є вирішальним аспектом індивідуалізації глікемічних цілей. Щоб включити результати цього дослідження в нові цільові показники глікемії, необхідно відтворити дані з використанням альтернативних систем HCL в різних вікових групах, особливо в групах з високим ризиком гіпоглікемії".
Чи є TITR цікавою новою метрикою, чи це новий стандарт?
На думку авторів дослідження, ще занадто рано робити TITR новою рекомендацією для широких мас. Можливо, це станеться з часом, але не зараз.
Джерело:
Vala Hamidi, Jeremy H. Pettus; Time in Tight Range for Patients With Type 1 Diabetes: The Time Is Now, or Is It Too Soon?. Diabetes Care 19 April 2024; 47 (5): 782–784. https://doi.org/10.2337/dci23-0092
Джерело:
Vala Hamidi, Jeremy H. Pettus; Time in Tight Range for Patients With Type 1 Diabetes: The Time Is Now, or Is It Too Soon?. Diabetes Care 19 April 2024; 47 (5): 782–784. https://doi.org/10.2337/dci23-0092