HbA1c є важливим показником для порівняння ефективності лікування в клінічних дослідженнях, для вивчення трендів глюкози в популяції з часом або для порівнянь рівня глюкози в різних групах населення. Проте не всі розуміють, що HbA1c може не завжди точно вказувати на рівень глюкози в окремих пацієнтів через різні значення середньої глюкози та індивідуальні профілі глюкози. Чому і що впливає на це – далі у нашій статті
Дослідження, описані Американською діабетичною асоціацією доводять, що HbA1c іноді може недооцінювати або переоцінювати середній рівень глюкози у пацієнтів. Тому, коли використовується HbA1c для оцінки рівня глюкози, важливо мати інформацію про фактичний середній рівень глюкози у пацієнта, щоб правильно оцінити контроль рівня глюкози. Тобто, для повноцінної оцінки компенсації пацієнта використовувати як дані CGM, так і значення HbA1C.
Що таке HbA1C та як працює тест?
Глікозильований гемоглобін, або глікогемоглобін (коротко позначається: гемоглобін A1c, HbA1c) – біохімічний показник крові, що відображає середній вміст цукру в крові за тривалий період, на відміну від вимірювання глюкози крові, яке дає уявлення про рівень глюкози крові тільки на момент дослідження. Тобто, тест на глікований гемоглобін відображає відсоток гемоглобіну (білок в еритоцитах), що поєднаний із цукром (тобто, глікований).
Глікозильований гемоглобін відображає гіперглікемію, що мала місце протягом періоду життя еритроцитів (до 120 діб). Еритроцити, що циркулюють в крові, мають різний вік, тому для визначення характеристики рівня глюкози орієнтуються на напівперіод життя еритроцитів – 60 діб. Таким чином, рівень глікозильованого гемоглобіну показує, якою була концентрація глюкози в попередні 4-8 тижнів і є показником компенсації вуглеводного обміну протягом цього періоду. Нормалізація рівня глікозильованого гемоглобіну в крові відбувається на 4-6 тижні після досягнення нормального рівня глюкози. У хворих на цукровий діабет, рівень цього з’єднання може бути підвищений в 2-3 рази.
Глікозильований гемоглобін відображає гіперглікемію, що мала місце протягом періоду життя еритроцитів (до 120 діб). Еритроцити, що циркулюють в крові, мають різний вік, тому для визначення характеристики рівня глюкози орієнтуються на напівперіод життя еритроцитів – 60 діб. Таким чином, рівень глікозильованого гемоглобіну показує, якою була концентрація глюкози в попередні 4-8 тижнів і є показником компенсації вуглеводного обміну протягом цього періоду. Нормалізація рівня глікозильованого гемоглобіну в крові відбувається на 4-6 тижні після досягнення нормального рівня глюкози. У хворих на цукровий діабет, рівень цього з’єднання може бути підвищений в 2-3 рази.
Оцінка глікемічного контролю лише на основі HbA1c по суті означає застосування середнього популяційного показника до окремої людини, що може вводити в оману. Таким чином, профіль глюкози CGM пацієнта має значну цінність для оптимізації управління діабетом. В епоху персоналізованої, точної медицини можна побачити чимало прикладів помилковості використання середнього показника популяції для конкретного пацієнта замість використання інформації про пацієнта для визначення оптимального лікування.
Фактори, пов'язані з неточністю HbA1c
Існує кілька етіологічних чинників, які можуть неточним значенням HbA1c, зокрема гематологічні захворювання, хронічні захворювання нирок або печінки, вплив ліків, фізіологічні причини, такі як перший і третій триместр вагітності або вік, а також втручання при проведенні аналізів.
Однак розбіжності в показниках HbA1c виходять за рамки фізіології та інших умов. Дослідження, опубліковане в 2008 році, показало, що виживання еритроцитів може впливати на рівень HbA1c, причому коротший вік еритроцитів може спричинити нижчий показник HbA1c, а довший вік еритроцитів потенційно призводить до вищого значення HbA1c.
Однак розбіжності в показниках HbA1c виходять за рамки фізіології та інших умов. Дослідження, опубліковане в 2008 році, показало, що виживання еритроцитів може впливати на рівень HbA1c, причому коротший вік еритроцитів може спричинити нижчий показник HbA1c, а довший вік еритроцитів потенційно призводить до вищого значення HbA1c.
На Міжнародній конференції з передових технологій та методів лікування діабету Ірл Б. Хірш (Irl B. Hirsch), доктор медичних наук, професор Медичної школи Університету Вашингтона в Сіетлі висловив наступне:
«Висока розбіжність між GMI (очікуваний лабораторний рівень A1C на основі середнього рівня глюкози, виміряного за допомогою безперервного моніторингу глюкози) та HbA1c може призвести до неправильного лікування діабету».
Індекс глікованості гемоглобіну - це величина, яка розраховується шляхом віднімання різниці між GMI та HbA1c. В аналізі ACCORD, опублікованому в журналі Diabetes Care у 2015 році, дорослі з високим індексом глікемії гемоглобіну мали вищий ризик гіпоглікемії, ніж ті, хто мав низькі або середні значення, а дорослі з високим індексом глікемії гемоглобіну, які отримували інтенсивну терапію, мали вищу загальну смертність.
"Використання коефіцієнта глікемії або індексу глікемії гемоглобіну, а також використання як GMI від CGM, так і HbA1c, може бути більш важливим методом прогнозування ускладнень діабету, ніж використання будь-якого з цих показників окремо", - сказав Хірш.
Окрім того, показник HbA1c може бути різним для різних расових груп
В аналізі майже 1800 людей з діабетом, які використовували безперервний моніторинг глюкози, середній показник A1C був на 0,33% вищим серед чорношкірих пацієнтів порівняно з білими. (Показники A1C для азіатів, латиноамериканців та пацієнтів різного етнічного походження суттєво не відрізнялися від показників білих пацієнтів). Інше порівняльне дослідження чорношкірих і білих учасників дійшло подібного висновку, виявивши, що значення A1C були на 0,4% вищими серед чорношкірих учасників з діабетом 1 типу порівняно з білими учасниками з діабетом 1 типу.
Важливо, що вищі рівні A1C серед темношкірих людей не збільшують ризик розвитку ускладнень, пов'язаних з діабетом. Дослідження 2019 року припускає, що варіації рівня A1C можна пояснити біологічними відмінностями у виживанні еритроцитів і тим, як глюкоза фактично приєднується до еритроцитів, а не відмінностями в управлінні рівнем глюкози.
«Кінець середнього значення»
Як пояснює Тодд Роуз у своїй книзі "Кінець середнього значення", середнє значення вимірювання, зробленого серед великої кількості людей, є релевантним для опису популяції або групи, але часто не може бути застосоване для конкретної людини і може ввести в оману. Гемоглобін A1c (HbA1c) є гарним прикладом цього.
Однак не всі усвідомлюють, що навіть за відсутності таких діагностованих станів, що впливають на HbA1c, глікований гемоглобін не може бути хорошим показником глікемічного контролю через широкий діапазон середніх концентрацій глюкози та глюкозних профілів, які можуть бути пов'язані з певним рівнем HbA1c, що зумовлено різною тривалістю життя еритроцитів.
Як показано на графіку нижче, у зведених даних трьох досліджень був вивчений широкий діапазон середніх концентрацій глюкози для заданого рівня HbA1c. Для HbA1c 8,0% 95% інтервалу прогнозування середньої концентрації глюкози становить від 155 до 218 мг/дл, що суттєво перекриває дані, виміряні лабораторно, для HbA1c 7,0% від 128 до 190 мг/дл та HbA1c 9,0% від 182 до 249 мг/дл.
Отже, HbA1c 8,0% може асоціюватися з добрим, задовільним або поганим глікемічним контролем, якщо судити за потенційним середнім рівнем глюкози від 128 до 249 мг/дл. Таким чином, оцінка глікемічного контролю лише за показником HbA1c може бути неточною для деяких пацієнтів. Як наслідок, використання лише показника HbA1c для оцінки ефективності роботи лікаря в лікуванні пацієнтів з діабетом може бути проблематичним.
Отже, HbA1c 8,0% може асоціюватися з добрим, задовільним або поганим глікемічним контролем, якщо судити за потенційним середнім рівнем глюкози від 128 до 249 мг/дл. Таким чином, оцінка глікемічного контролю лише за показником HbA1c може бути неточною для деяких пацієнтів. Як наслідок, використання лише показника HbA1c для оцінки ефективності роботи лікаря в лікуванні пацієнтів з діабетом може бути проблематичним.
Чому HbA1c слід використовувати з CGM?
Найкращий спосіб визначити, чи може даний показник HbA1c завищувати або занижувати рівень глікемічного контролю пацієнта, - це CGM. Технологія CGM розвинулася настільки, що дозволяє робити це точно і легко. Пацієнтам, які ще не використовують CGM, можна одноразово надягти сліпий датчик CGM для обчислення середньої концентрації глюкози, яку можна порівняти з показником HbA1c пацієнта. В ідеалі дані CGM повинні бути отримані принаймні за 14 днів, що безпосередньо передують вимірюванню HbA1c, протягом періоду, коли лікування діабету та глікемічний контроль є достатньо стабільними. Кілька досліджень продемонстрували, що середнє співвідношення глюкози до HbA1c у людини має тенденцію бути досить постійним з плином часу. Хоча інтервальний сліпий CGM корисний для виявлення моделей глікемічного контролю, одноразового сліпого 14-денного носіння CGM для вимірювання середньої концентрації глюкози повинно бути достатньо для оцінки HbA1c, щоб визначити, наскільки добре фактичне вимірювання HbA1c оцінює загальний глікемічний контроль для пацієнта.
Автори дослідження зазначають, що наразі це може бути нереально для всіх пацієнтів з діабетом, особливо з діабетом 2 типу, але з розвитком сенсорних технологій це може стати частиною стандартної практики.
Хоча середній рівень глюкози є потенційно кращим, ніж HbA1c, для розуміння глікемічного контролю окремого пацієнта, він сам по собі є середнім показником, і різні ступені варіабельності глікемії та багато різних глікемічних патернів можуть призводити до подібних середніх концентрацій глюкози та подібних рівнів HbA1c. На рисунку 3 показані дані CGM за 2 тижні (до 288 вимірювань глюкози датчиком на день), відображені у вигляді модального дня або амбулаторного профілю глюкози (АПГ) для чотирьох пацієнтів з діабетом 1 типу, які використовували багаторазові щоденні ін'єкції інсуліну. Хоча у кожного пацієнта рівень HbA1c, виміряний у лабораторії, становив 8%, картини глюкози АПГ значно різнилися, і кожна з них потребувала б різних клінічних рекомендацій щодо зміни способу життя або корекції інсуліну. Саме тут ретроспективний аналіз даних CGM має значну перевагу.
Автори дослідження зазначають, що наразі це може бути нереально для всіх пацієнтів з діабетом, особливо з діабетом 2 типу, але з розвитком сенсорних технологій це може стати частиною стандартної практики.
Хоча середній рівень глюкози є потенційно кращим, ніж HbA1c, для розуміння глікемічного контролю окремого пацієнта, він сам по собі є середнім показником, і різні ступені варіабельності глікемії та багато різних глікемічних патернів можуть призводити до подібних середніх концентрацій глюкози та подібних рівнів HbA1c. На рисунку 3 показані дані CGM за 2 тижні (до 288 вимірювань глюкози датчиком на день), відображені у вигляді модального дня або амбулаторного профілю глюкози (АПГ) для чотирьох пацієнтів з діабетом 1 типу, які використовували багаторазові щоденні ін'єкції інсуліну. Хоча у кожного пацієнта рівень HbA1c, виміряний у лабораторії, становив 8%, картини глюкози АПГ значно різнилися, і кожна з них потребувала б різних клінічних рекомендацій щодо зміни способу життя або корекції інсуліну. Саме тут ретроспективний аналіз даних CGM має значну перевагу.
Профілі CGM надають набагато більше інформації, ніж просто середня концентрація глюкози, визначаючи патерни гіперглікемії та гіпоглікемії, а також потенційно небезпечні високі або низькі концентрації глюкози, які часто пропускаються при самоконтролі рівня глюкози в крові.
Таким чином, CGM, надаючи більше клінічної інформації, ніж HbA1c або самоконтроль рівня глюкози в крові, може допомогти оптимізувати та персоналізувати контроль рівня глюкози та лікування діабету.
Джерела:
- The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading / R. W. Beck et al. Diabetes Care. 2017. Vol. 40, no. 8. P. 994–999. URL: https://doi.org/10.2337/dc17-0636
- Use both HbA1c, CGM metrics for optimal diabetes management. Daily Medical News, Free CME and Clinical Guidance. URL: https://www.healio.com/news/endocrinology/20240311/use-both-hba1c-cgm-metrics-for-optimal-diabetes-management
- Limitations of A1C: How Does A1C Vary by Race and Ethnicity?. DiaTribe. URL: https://diatribe.org/diabetes-complications/limitations-a1c-how-does-a1c-vary-race-and-ethnicity
- Klein H. E. Why Time in Range Matters for Diabetes Care Beyond A1C. AJMC. URL: https://www.ajmc.com/view/beyond-a1c-why-time-in-range-matters-for-diabetes-care